有病先買保險？買到嗎？了解保險公司核保處理方法
在日常生活中，不少人為了節省開支，抱著僥倖的心態，認為可以等到有病先買保險，或者覺得自己平時身體健康，不需要急於投保醫療保險。然而，當身體真的「亮起紅燈」，才急忙尋求保險公司的庇護，往往會發現事情並沒有想像中那麼簡單。
到底有病史的人還能不能買保險？保險公司會如何審批這類帶病投保的申請？如果刻意隱瞞病歷又會有甚麼嚴重後果？Moneyhk101 整合將拆解帶病投保的各種迷思，並提供市場上可行的投保方案。
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保險公司核保部如何處理已有病歷的投保申請？
如果投保人申報了過往的病史，保險公司的核保部門會進行風險評估。一般而言，保險公司處理「投保前已有病症」的方法主要有以下幾種：
- 以標準保費承保 如果您的過往疾病非常輕微，例如只是肺炎引發的發燒入院，且已經完全康復，沒有留下任何後遺症，保險公司通常會視為正常風險，接受您以標準保費投保。
- 加收附加保費（Loading） 對於一些可控的慢性疾病，如輕微的體重超標或控制得宜的初期高血壓，保險公司認為您索償的風險高於一般健康人士，因此會要求您繳交較高的保費（俗稱「加 Loading」）。只要您願意支付額外保費，相關疾病仍會納入保障範圍。
- 設立不保事項（Exclusion） 這是香港醫療保險中最常見的處理手法。保險公司會將您投保前已有的疾病（及其引發的併發症）列為不保事項，直接排除在保障範圍之外。換言之，保單生效後，任何與該疾病相關的醫療費用，保險公司一律不會賠償，但其他與該疾病無關的全新疾病則仍受保障。
- 設定等候期或延遲保障 對於某些已經發生了很久且不再出現症狀的疾病（例如多年前的舊患），保險公司可能會設定一個特定的等候期（例如2年）。如果在等候期內沒有舊病復發或出現相關症狀，該疾病才會在等候期結束後正式獲得承保。
- 拒絕承保（Decline） 如果受保人患有嚴重的疾病，例如曾經中風、患有嚴重的心臟病或癌症，由於未來的復發率及醫療開支極高，保險公司通常會直接拒絕其投保申請。
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有慢性疾病或危疾仲買唔買到保險？
香港都市人生活繁忙，不少人患有慢性疾病，甚至曾患過危疾。究竟患上這些常見疾病，還能不能買到保險？
高血壓
高血壓是非常普遍的都市病。如果您的血壓水平一直透過藥物控制得非常好，沒有引發其他心血管併發症，部分保險公司會接受投保，但可能會加收附加保費（Loading）。如果血壓水平不受控，則有機會面臨不保事項甚至拒保。
糖尿病
糖尿病有機會引發多種嚴重的併發症（如視網膜病變、腎病、糖尿腳等），因此核保通常會比高血壓更為嚴格。如果是二型糖尿病且控制良好，可能有機會獲批（通常伴隨附加保費或不保事項）；但如果已經出現併發症，或屬一型糖尿病，被拒保的風險極高。
癌症、心臟病及中風
這類屬於嚴重疾病。若曾經中風或患有嚴重心臟病（如心肌梗塞），絕大多數情況下都會被直接拒絕承保醫療保險及危疾保險。至於癌症康復者，保險公司會考慮癌症的期數、器官位置及康復時間。一般而言，必須完全康復並度過一定年期（例如 5 年或 10 年），才有機會獲個別審批，但通常會將該癌症復發列為不保事項。
專注力不足／過度活躍症（ADHD）
許多家長擔心學童確診 ADHD 後會被醫保一刀切拒保。以往保險公司會因神經發育的不確定因素、潛在的意外受傷風險或併發情緒問題（如焦慮症）而持保守態度，但近年核保觀念轉變，市場上（包括各大傳統險企及 Bowtie）已放寬限制。針對輕微至中度的 ADHD 個案，只要評估後病情控制穩定，通常能透過加收額外保費（Loading，例如加費 50%）或附加不保事項成功投保。
腺瘤
腺瘤（如乳房纖維腺瘤、大腸腺瘤、甲狀腺腺瘤）在醫學上屬於「良性腫瘤」（Benign Tumor），它並不是癌症，但保險公司在風險管理上會特別小心。如果你在投保前的體檢中發現有腺瘤且尚未切除，醫療險通常會對該器官採取「不保事項」（Exclusion）處理（例如乳房纖維腺瘤會除外整個乳房組織的疾病）；如果該腺瘤已經透過手術完全切除，且病理化驗報告證實百分之百為良性、後續覆診無異常，保險公司有很大機會以標準保費承保。
向保險公司隱瞞病歷可行嗎？
有些投保人可能會心存僥倖，認為「只要我不說，保險公司就不會知道」，於是在填寫健康申報問卷時，刻意隱瞞過往的病歷或求診紀錄。這種做法極其危險。
保險合約是建基於「最高誠信」（Utmost Good Faith）的原則。投保人有絕對的義務如實申報一切足以影響保險公司核保決定的重要事實。如果保險公司在您日後索償時，透過醫療紀錄、公私營醫院的求診紀錄（如醫健通）、或主診醫生的病歷報告，發現您在投保時隱瞞了重要病史，將會帶來以下嚴重後果：
- 拒絕賠償： 保險公司會直接拒絕您當次的醫療索償，您需要自行承擔龐大的醫療費用。
- 追討已賠償金額： 如果保險公司之前已經為您支付過其他索償，他們有權向您追討全數款項。
- 保單即時失效： 保險公司可以單方面撤銷合約，宣布保單從一開始就無效（Void ab initio），您將徹底失去所有醫療保障，而且過往繳交的保費也未必能獲全數退還。
等有病先投保不可取 應該趁年輕、趁健康盡早買！
總結而言，「有病先買保險」絕對是一個錯誤的理財觀念。原因有三個：
- 健康狀況不可逆轉：當疾病真正降臨時，您可能已經失去了投保的資格，或者需要面對極高昂的附加保費及苛刻的不保事項，無法獲得全面的保障。
- 保費隨年齡遞增：醫療保險的保費是會隨著年齡增長而增加的。趁年輕健康時投保，不僅較容易通過核保，也能以較相宜的保費鎖定保障，部分產品更提供無索償折扣。
- 應對突發風險：意外和疾病往往來得猝不及防，醫療費用可以瞬間耗盡畢生積蓄。及早投保，將財務風險轉嫁給保險公司，才能讓自己和家人無後顧之憂地選擇最優質的醫療服務。
保險的本質是未雨綢繆，而不是亡羊補牢。趁著身體健康，及早為自己規劃一份全面的醫療保險，才是最明智的選擇。
已有病歷或三高，想買保險點算好？
如果您不幸已經有慢性病（如三高、糖尿病）或曾有被其他公司拒保的紀錄，是否意味著只能完全「裸跑」面對未來的醫療風險呢？
其實，近年香港保險市場為了填補這類帶病投保的缺口，開始出現一些創新的補充型醫療保險產品（例如 Bowtie 醫然保）。這類產品打破了傳統醫保「一有病歷就直接拒保」的死板做法，轉而採用「共同保險」（Co-insurance）機制：
- 免除冗長等候期： 針對符合投保條件（例如指標穩定且無併發症）的指定既有慢性病保險公司樂意批單，而且保單等候期並不冗長，例如僅 90 天。
- 按比例共同分擔： 保險公司會為受保人賠償大部份的醫療開支（例如80%），投保人則負責餘下的 20% 共同保險比例。
- 分流私家醫療： 部分升級計劃甚至保障排期較長的常見手術，讓患者能直接轉到指定的私家醫院接受治療，免卻在公院漫長輪候的痛苦。
常見問題
1. 「投保前已有病症」與「未知已有病症」是什麼？
投保前已有病症（Pre-existing Conditions） 這是指在您購買醫療保險或危疾保險之前，已經確診、曾經求醫、已經接受治療，或者已經出現明顯病徵的疾病。這包括了過往的病史，如曾經骨折、患有慢性疾病（如高血壓、高膽固醇、糖尿病）、或者曾患癌症等。保險公司會將這些視為已知風險。
投保時未知的已有病症（Unknown Pre-existing Conditions） 這個概念相對較難理解。它是指在投保當刻，受保人的身體內實際上已經潛伏了某種疾病，但由於沒有出現任何明顯的病徵，受保人也沒有求醫紀錄，因此在合理情況下並不知情。例如，早期且無症狀的甲狀腺結節或腦血管瘤。
2. 自願醫保對已有病症的保障有何不同？
傳統醫療保險對於所有「投保前已存在的疾病」（無論已知還是未知）一律不賠。然而，政府推出的自願醫保計劃（VHIS）在保障範圍上作出了重大突破，這亦是自願醫保深受大眾歡迎的原因之一。
自願醫保的一大特色，是強制要求保險公司必須保障「投保時未知的已有病症」。為了防止有人在明知自己有病的情況下帶病投保，自願醫保針對這類疾病設有3年的等候期。具體的賠償比例如下：
- 第1個保單年度： 0%（不獲賠償）
- 第2個保單年度： 25% 賠償
- 第3個保單年度： 50% 賠償
- 第4個保單年度及以後： 100% 全數賠償（按保障限額）
這意味著，只要您在投保時確實不知情，即使日後發現原來疾病在投保前已經潛伏，自願醫保在第4年起也能為您提供百分之百的應有保障，大大減少了理賠時的爭議。
3. 究竟保險公司常說的「核保」（Underwriting）是什麼意思？
簡單來說，核保就是保險公司的「大門守衛兼風險評估師」。當你遞交投保申請後，保險公司不能盲目收錢，核保部門會仔細審查你的年齡、職業、生活習慣（例如吸煙）以及過往的病歷紀錄。核保員的職責是精算你未來的索償機率。如果你的風險跟大眾差不多，就以「標準保費」放行；如果風險偏高，他們就會開出「加Loading」或「不保事項」等條件；若風險高到像火山口，那「守衛」就會直接「拒絕承保」。
4. 保險合約中的「最高誠信」（Utmost Good Faith）原則是什麼？
這是保險合約的靈魂與鐵律。「最高誠信」意味著投保人在填寫健康申報時，必須毫無保留地坦白交代所有保險公司需要知道的重要體況事實。保險不同於一般買賣，你買手機可以當場試用，但保險公司在承保時，是完全盲目地信任你提交的健康問卷。因此，法律賦予雙方最高誠信的義務。一旦你故意隱瞞（不誠實申報），即使你按時交了 10 年保費，這份合約在法律上依然是一張廢紙，保險公司查出後隨時可以單方面終止保單且一分錢都不賠。
5. 自願醫保話就話包「投保時未知的已有病症」，那如果我投保前完全沒病徵，投保後第1個月突然盲腸炎開刀，保險公司會因為「未知已有疾病」在首年不賠嗎？
不會！這是一個常見的誤區。「盲腸炎」這類屬於突發性的急性疾病（Acute Illness），它在投保前根本不存在，也不是什麼潛伏期疾病。自願醫保第一年 0% 賠償的條款，嚴格規限於「在投保前已經存在並潛伏、但你不知道的慢性或長期疾病」（例如投保前已經悄悄長出、但沒做檢查完全無症狀的胃部瘜肉）。如果是投保後才全新發生的突發急性病或意外受傷，只要過了保單標準的 30 天疾病等候期，自願醫保在第一年就會提供 100% 的全額賠償。
(註：本文內容僅供參考，不構成任何保險建議。投保前請詳閱保單條款及產品小冊子，並諮詢持牌保險中介人。)
