「未知已存在病症」定義是什麼？自願醫保究竟賠唔賠？有何限制？（附實際例子拆解）
「未知已存在病症」是保險業中最容易被忽視卻最容易引發理賠糾紛的條款。許多投保人誤以為只要在投保時沒有向保險公司報告病症，就不會被拒賠；更有人不知道自己已經患有某些疾病，在保單生效後才被發現。傳統醫療保險對此類病症通常一概不賠，但自願醫保計劃的推出改寫了規則。本文深入拆解「未知已存在病症」的定義、判斷標準、保險賠償規則，以及投保前應該採取的防範措施，助你規避保險陷阱。
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什麼是「未知已存在病症」？
基本定義
「未知已存在病症」（Unknown Pre-existing Condition）在保險語境中有明確的定義，但容易與「已知已存在病症」混淆。
根據香港政府自願醫保計劃和保險公司的統一定義：
「未知已存在病症」是指受保人於保單簽發日或生效日前已存在的任何不適、疾病、受傷、生理、心理或醫療狀況或機能退化，包括先天性疾病，但投保時不察覺亦理應不察覺的情況。
關鍵詞是「不察覺亦理應不察覺」。這意味著：
- 病症確實存在於投保前
- 投保人當時沒有意識到自己患有此病症
- 一般謹慎的人在當時的情況下也不會發現此病症
與「已知已存在病症」的區別
理解兩者區別至關重要，因為理賠結果完全不同：
| 病症分類 | 定義 | 是否已確診或有症狀 | 自願醫保保障 | 傳統醫療保險保障 |
|---|---|---|---|---|
| 已知已存在病症 | 投保時已察覺、已診斷或有明顯症狀 | ✓ 已確診或明顯症狀 | ❌ 不保 | ❌ 不保 |
| 未知已存在病症 | 投保前不察覺、無症狀、未診斷 | ✗ 未確診、無明顯症狀 | ✓ 按等候期分年賠 | ❌ 一般不保 |
例子對比：
已知已存在病症（不保）：
- 投保前已診斷患有高血壓，正在持續服藥
- 投保前3個月曾因腰椎間盤突出接受治療
- 投保前已知患有糖尿病，定期回診監察
以上情況下，即使投保時沒有主動報告，保險公司查到醫療記錄後仍會拒賠。
未知已存在病症（可保）：
- 體內存在腦血管瘤多年，但從未出現症狀，投保人完全不知情，投保後才意外發現
- 患有早期癌症，尚未出現明顯症狀或異常檢驗指標，投保人渾然不覺
- 患有高血壓但未曾檢查或就醫，體檢時偶然發現
保險公司如何判斷是否屬於「已知」或「未知」？
判斷標準
保險公司在索償時會採用以下標準判斷投保前是否已存在病症：
1. 是否已就醫或尋求醫療建議
- 曾向醫生求診、接受任何形式的醫療諮詢或建議
- 曾進行醫學檢查或診斷程序
- 曾接受相關治療或處方用藥
2. 是否有明顯的病徵或症狀
- 保險公司會評估一般謹慎的人是否「理應察覺」此病症
- 例如：每日狂嘔、咳血等明顯症狀 vs 無症狀的潛伏性疾病
3. 醫學上是否已被確診
- 即使投保人聲稱不知情，但醫療記錄顯示已被診斷，則視為「已知」
4. 是否已出現需要治療的狀況
- 若「一般謹慎的人均會尋求治療的狀況」，則視為投保人應該已察覺
實際判斷過程
當索償發生時，保險公司的評估流程如下：
- **查閱申報資料：**檢查投保時填寫的健康告知問卷
- **調查醫療記錄：**查詢醫院、診所、化驗室的就診及檢查記錄
- **核對住院紀錄：**透過醫管局或私家醫院紀錄確認就醫歷史
- **評估家族病史：**確認投保人所申報的家族病史是否完整
- **判斷合理性：**評估投保人在當時情況下是否應該已察覺病症
未知已存在病症在傳統醫療保險中的困境
傳統醫保的絕對拒賠規則
在自願醫保推出前（2019年前），市場上的傳統醫療保險對所有「投保前已存在的病症」採用絕對拒賠政策，無論是「已知」還是「未知」。
這造成了一系列社會問題：
真實案例1：隱性疾病患者無援
某位中年人投保傳統醫療保險時身體檢查正常，兩年後突然確診患有癌症。醫學檢驗顯示癌症已存在多年，但投保時未被檢查出。根據傳統保險條款，此病症屬「投保前已存在」，保險公司拒賠所有相關費用，患者損失慘重。
真實案例2：先天性疾病無法獲賠
某新生嬰兒投保後被診斷患有先天性心臟病。儘管父母在投保時完全不知情，但由於病症是先天存在，傳統保險仍將其列為不保事項。
這為何構成保險陷阱？
傳統保險的這項規則存在明顯漏洞：
- **信息不對稱：**投保人通常不具備醫學知識，無法自我診斷隱性疾病
- **保險公司優勢：**掌握索償時的完整醫療記錄，可輕易推翻投保人的聲明
- **消費者風險：**投保人支付多年保費，最終可能因投保前已存在但未察覺的病症而遭拒賠
- **不公平性：**患者既不知情，亦無預防手段，卻要承受拒賠後果
自願醫保如何保障「未知已存在病症」？
自願醫保的革新規則
2019年香港政府推出自願醫保計劃（VHIS）時，其中一項核心創新就是首次規定保險公司必須承保「投保時未知的已有病症」。
這項改革的重要性在於：
- 首次承認保險應保障消費者對隱性疾病的無辜
- 將「已知」與「未知」分開處理，建立更公平的規則
- 減少保險糾紛，提高消費者信心
標準計劃的等候期與賠償比率
香港政府規定的自願醫保標準計劃對「未知已存在病症」設有分年等候期：
| 保單年度 | 等候期狀態 | 賠償比率 | 具體含義 |
|---|---|---|---|
| 第1年 | 等候期內 | 0% | 首年確診的未知已存在病症不獲賠償 |
| 第2年 | 等候期內 | 25% | 第二年確診可獲25%賠償 |
| 第3年 | 等候期內 | 50% | 第三年確診可獲50%賠償 |
| 第4年起 | 等候期後 | 100% | 第四年起確診獲全面賠償 |
例子：患者李先生投保自願醫保標準計劃
- 1月1日：投保自願醫保標準計劃
- 3月1日（第2年內）：確診患有投保前已存在的高血壓，醫療費用HK$20,000
- 賠償：HK$20,000 × 25% = HK$5,000
- 1月15日（第4年）：確診患有另一投保前已存在的糖尿病併發症，醫療費用HK$30,000
- 賠償：HK$30,000 × 100% = HK$30,000
高端計劃的更短等候期
某些保險公司的高端自願醫保計劃提供更短的等候期：
FWD尊衛您醫療計劃1：
- 等候期：保單生效後31日
- 第32日起：100%全面保障未知已存在病症
Bowtie自願醫保靈活計劃及Bowtie Pink：
- 等候期：保單生效後首90日
- 第91日起：100%全面保障未知已存在病症
此改革的原因在於：
- Bowtie設定較長等候期（90日 vs 30日市場普遍水平）是為了防止政策濫用
- 若等候期過短或無等候期，可能鼓勵已知患有疾病的人投保以獲得賠償
- 較長的等候期能維持保費可負擔性，防止保費上升壓力
「未知已存在病症」條款的現實應用與爭議
LIHKG連登網民的真實體驗
在LIHKG討論中，網民對此條款的理解與實際應用存在重大差異：
正面評價：
「自願醫保最美好嘅條款係未知已存在疾病係可以包含到，簡單講除非你有醫學背景如果唔係鬼知自己有病咩，或者係個病徵係好明顯，例如會每日狂嘔會嘔血咁樣個d」
這反映了許多消費者對此條款的肯定——承認一般人無法自我診斷隱性疾病。
懷疑聲音：
「從來未聽過有醫生會出proof話你個癌症幾時出現，醫生講俾你聽把撚咩，不如醫返你好過」
此評論反映實際困難——即使有「未知已存在病症」保護條款，在判定病症何時開始、是否屬於「未知」時仍存在爭議空間。
Bowtie戰癌保的困境：
根據網民討論，Bowtie的「戰癌保」（獨立癌症保險產品）對「未知已存在疾病」的等候期設定引發批評：
「以我既理解，戰癌保只係保障投保90日後誕生既癌，投保90日後既日子前面既癌係不受保障」
此例子說明，即使有「未知已存在病症」條款保護，不同產品的具體設定仍差異很大，消費者需謹慎閱讀條款細則。
各保險公司的標準不一
不同保險公司對「未知已存在病症」的承保標準存在巨大差異：
政府自願醫保標準計劃（最低標準）：
- 強制要求承保未知已存在病症
- 等候期3年（0%-25%-50%-100%分年遞增）
自願醫保高端計劃（市場現狀）：
- FWD：等候期31日（第32日起100%保障）
- Bowtie Pink：等候期90日（第91日起100%保障）
- Cigna信諾：部分計劃無等候期
傳統醫療保險（某些舊產品）：
- 仍然拒賠所有投保前已存在的病症，不區分「已知」與「未知」
投保前應採取的防範措施
1. 進行全面身體檢查
Bowtie等保險公司建議投保前進行全面身體檢查的原因在於：
「我們向合資格自願醫保客戶提供免費身體檢查，並非為檢查客戶是否有未知的已有疾病，而是因為我們深知預防性治療的重要性」
實際作用：
- 發現隱性疾病，可在投保前向保險公司披露，避免日後爭議
- 建立投保時的健康檢查基線，便於日後對比
- 若發現異常，可在投保時就此狀況進行核保，保險公司會明確告知是否承保
- 防止因投保後檢查發現疾病被定為「已知但未報告」
2. 如實填寫健康告知表
投保時必須認真填寫健康告知問卷，包括：
必填項目：
- 過去5年內是否曾患任何重大疾病
- 目前是否有任何症狀或身體不適
- 家族病史（特別是重大疾病）
- 定期服用的藥物
- 過去12個月內的醫療檢查或就診記錄
- 任何已知的異常檢驗結果
投保人的法律責任：
根據保險法「最高誠信原則」，投保人必須主動、如實披露所有已知的健康狀況。故意隱瞞或遺漏重要信息可能導致：
- 保險公司拒賠
- 保單被撤銷
- 失去法律訴訟權利
3. 選擇包含「未知已存在病症」保障的計劃
若你可能存在隱性疾病風險，應優先選擇：
標準自願醫保計劃：
- 政府強制要求所有自願醫保認可計劃必須承保
- 最低成本選項，但等候期較長（3年）
高端自願醫保計劃：
- 選擇等候期較短的計劃（FWD 31日、Bowtie 90日優於市場3年標準）
- 確保計劃明確列明承保未知已存在病症
避免的產品：
- 傳統非自願醫保醫療保險（往往不承保已存在病症）
- 某些舊版本保險產品
4. 理解你的保單條款
投保後必須：
- 詳閱「未知已存在病症」的具體定義
- 記住等候期時間（3年 vs 90日 vs 31日差異巨大）
- 了解不保事項清單
- 保存投保時的健康告知表副本和保單副本
5. 投保後不要延誤就醫
部分投保人誤解「等候期」的含義：
「我們亦絕對不建議受保人因為任何保單條款或保單的原因而延誤求醫，因為這樣做非常危險」
重要澄清：
- 等候期只影響「未知已存在病症」的賠償比率
- 保單生效後的新發病症（無論是否與既往症相關）都應立即治療
- 延誤就醫會危害健康，亦可能影響後續理賠（加重病情）
未知已存在病症保障的局限與陷阱
侷限1：判定「未知」的難度
即使有「未知已存在病症」保障，保險公司仍會進行調查：
- **核實投保人的過往醫療記錄：**若發現投保人曾就診但在健康告知中未報告，可能被視為「已知但隱瞞」
- **評估病症的明顯性：**若病症應該有明顯症狀（如高血壓可能導致頭昏），但投保人聲稱不知情，保險公司可能拒認「未知」
- **檢查家族病史：**若有強烈家族病史但投保人未報告，可能反推為「應該已知」
侷限2：等候期的限制
標準自願醫保的3年等候期對患者是實質負擔：
- 投保第1年確診：0%賠償，完全自費
- 投保第2年確診：僅25%賠償，患者需自付75%
- 投保第3年確診：僅50%賠償，患者仍需自付50%
**實際影響：**若患者在投保首年確診重大疾病，高達數十萬元的醫療費用需完全自費，與未投保無異。
侷限3：某些產品仍設限制
部分高端自願醫保或非自願醫保產品的「未知已存在病症」承保可能設有額度限制：
FWD的未知疾病保障：
- 若投保人因未知疾病需於深切治療部住院達連續3天或以上
- 才能獲得「重大醫療護理權益」
- 輕症未知疾病可能無此保障
結論與投保建議
投保人應該知道的要點
- 「未知已存在病症」是真實存在的保險陷阱——許多人直到索償時才發現自己患有投保前已存在的隱性疾病，傳統保險對此毫無保障。
- 自願醫保的推出改變了遊戲規則——首次規定保險公司必須承保投保時未知的已有病症，這是消費者保護的重大進步。
- 但「未知已存在病症」保障並非全能——等候期、賠償比率限制、判定爭議等因素意味著投保人仍需承擔部分風險。
- 投保前的檢查與透明披露最關鍵——進行全面身體檢查、如實填寫健康告知能有效規避日後爭議。
- 不同保險公司的承保標準差異巨大——等候期從31日到3年，賠償比率差異很大，必須仔細比較。
最終投保建議
如果你年紀較大或有疾病家族史：
- 優先選擇有「未知已存在病症」承保的自願醫保計劃
- 選擇等候期較短的計劃（Bowtie 90日優於3年標準）
- 投保前進行全面身體檢查
如果你完全健康且年輕：
- 傳統醫療保險即可，無需為「未知已存在病症」支付溢價
- 但應考慮在30歲前投保，鎖定較低保費
無論如何：
- 不要依賴「未知已存在病症」保障來解決所有問題
- 應培養定期體檢的習慣，盡早發現隱性疾病
- 投保時要誠實披露，避免日後理賠爭議
- 認真閱讀保單條款，特別是等候期與賠償比率部分
投保保險的目的是轉移風險，而不是賭運氣。了解「未知已存在病症」的機制，並在投保前採取主動防範措施，才是保護自己的最好方式。
